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事故调查报告和事故报告篇1
事故公司:
事故地点:
事故名称:
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)
注明:备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引??
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。
二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因:
1.直接原因;
2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的`公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。
八、调查报告附件:
附件:
(一)事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。
20xx-09-24
事故调查报告和事故报告篇2
公司领导:
近期,宁夏市场反馈xxxx的礼盒有褶皱现象(见附图一),
质量部得到信息后,对相关环节进行了调查,现汇报如下:
一、产品情况
1、发生礼盒褶皱的产品批号为:xxxxx,该批号共计生产了xxxxx件;
2、礼盒供方为xxx有限公司(下称xxxx);
3、宁夏客户该批次共进货xxxxx件,从市场上回收xxxx件产品,其中有xxx件全部起泡有褶皱,还有xx件没抽样;
4、xx件产品由xx公司市场督察员配合回收;
5、目前其它市场暂无此质量问题反馈;
6、该批产品无库存。
二、市场抽查情况
1、市场人员从经销商库房中抽查了批号为xxx的产品5件,其中有3瓶礼盒有轻微起泡现象;
2、从市场管理人员走访贺兰县7家终端零售店来看,生产批号为xxx的.产品在7家零售店都存在礼盒起泡褶皱现象。
三、产品处理
鉴于该批产品在库房内发生起泡褶皱的较少,5件产品只发现了3瓶,起泡褶皱的产品在终端货架上表现比较明显,故对该批产品xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
四、原因分析
经质量部与xxxx的联合调查发现,该批礼盒是在今年的1月份生产的,气温低、时间短,礼盒在没有充分晾干的情况下就发到了包装地点,在随后的运输、贮存过程中,特别是在货架过程中,随着温度和湿度的增加,一些礼盒面纸在高温环境下干燥收缩,导致表面的胶膜产生了褶皱。
五、责任划分
1、因该批礼盒系供方未按照规定将礼盒晾干,然后再运往包装生产点,导致纸面收缩、覆膜发生褶皱,属供应商责任,故本次礼盒褶皱事故所产生的所有售后费用由xx公司承担。待该批产品全部消化完后,由市场监管人员审批统计后,报市场管理部,由xx公司统一赔付;
2、根据xxxx发[20xx]46号《质量问题处理办法》,对xxxx有限公司处以xxx元的经济处罚;
3、请xxx有限公司针对本次质量事故的原因提出整改方案,保持送到包装生产点的包材符合要求,避免类似现象的再次发生。
特此报告
xxxx集团公司
质 量 部
事故调查报告和事故报告篇3
20xx年3月28日xx35kv变电站311进线35kv真空断路器和301 35kv真空断路器发生设备故障,造成xx站和码头站事故停电。
一、xx站事故经过
3月28日18:30左右因雨xx变电站301、311开关放电严重,于18:33调度当即下令其10kv出线、501、301、311开关由运行转热备用,拉开501—4、301—3刀闸、311—3、311—2刀闸,因当时现场在下雨,拉311—2刀闸需塔水314线配合停电,后又下令监控班xx:塔水314线由运行转热备用。18:47拉开xx站311—2刀闸,经进一步检查,xx站301开关ct b、c两相放电严重,311开关c相ct有裂纹,已无法投运。
29日08:35 将xx站35kv3#母线跳接至311—2刀闸的下口,蹬杆检查所有设备无异常后,314塔水线送电。在送电的过程中,发现xx312开关ct放电声音较大,不能投运。现场决定采取将xx站35kv3#母线跳接至312—2刀闸的下口,xx站518xx负荷倒至xx站512xx线供电的方案。于16:59塔水314送电,恢复码头站全站送电,17:13xx站512xx线恢复送电,此次事故处理完毕,上报公司领导。
二、 事故原因分析
xx站现所用35kv真空断路器为北京电研华源电力技术有限公司产品4台,型号为zw24—40.5,此次出现事故的设备为311、312、301开关,事故现象相同,是外置电流互感器底部对二次线端子盒电弧放电。
(一)、事故的主要原因是因雨xx站301、311开关ct外绝缘闪络严重造成的。形成闪络的重要因素有:
1、开关ct绝缘密封不良,在天气恶劣时造成绝缘降低,一次绕组对外皮放电;
2、开关ct绝缘层设计有缺陷,是导致ct一次绕组对二次绕组及外皮绝缘薄弱点放电的主要原因。
(二)、xx站301开关ct外绝缘b、c相的底部有严重烧灼的.现象,a相底部对二次接线端子盒有放电痕迹,经开关厂家技术人员打开查看,端子盒内部接线完好无异常。
1、若是301开关 ct的b、c两相绕组其中一相发生单相接地故障,那么由于xx站投了“ct断线闭锁差动”保护(允许接地运行2小时),因此1#主变不会差动掉闸,xx站35kv pt相电压应该显示发生故障的一相电压为0v,另外两相电压升高为线电压35kv,并报有“35kv母线接地信号”。与系统相连的塔上站、徐里营、xx站、城北站都应有相电压的变化、“35kv母线接地信号”现象发生,通过询问调度所没有发生相电压的变化、“35kv母线接地信号”现象发生。因此排除单相接地的可能。
2、若是301开关 ct绕组的b、c两相发生单相接地故障,那么就是相间短路。xx站的1#主变差动保护就应该动作,差动保护定值是0.83a(折合一次差流33.2a)。现场差动没有动作。若是1#主变差动保护装置当时有问题,引起差动不动作,那么1#主变高压后备保护应动作。但是由于ct本身故障,已不能正确反映短路故障,那么就应该启动xx站上一级开关的塔上站314塔水二段过流(定值为11a,03秒,ct变比500/5)保护动作掉闸。但事故当时塔上站314塔水没有动作掉闸。
(三)xx站311开关ct c相有裂纹。
311 ct c相二次端子盒上部有裂纹,并有放电痕迹。在实施跳接311开关后,恢复312xx线送电,发现312开关 ct也有放电现象。
(四)若是311、301开关遭受过电压,造成绝缘损坏。通过查看调度自动化xx站电压曲线图,没有发现大的电压波动,基本上排除过电压损坏。
由此xx站、塔上站两套保护装置都出现问题的可能性不大,因此根据上述分析初步推断在事故当时311开关ct、301开关 ct外绝缘发生的是局部闪络,由于发现及时还没有发生金属性接地或相间短路。调度员、操作队及时采取停电措施,避免了开关因绝缘击穿造成的事故扩大。
三、 措施和建议
1、 建议变电工区对xx站综自设备进行二次部分的传动、校验,确定保护装置正常,定值计算无误。
2、 通过这次事故,xx站有3个35kv开关有闪络现象,应组织相关部门对该类型的开关进行认真测试和分析,确定事故原因,如果属于开关质量问题,必要时更换该型号开关。
3、 鉴于xx站发生的事故,变电工区操作队对所有室外开关应增加特殊巡视次数,特别是与xx站同型号的设备。调度所调度员通过远程监控系统在天气恶劣情况下加强巡视。
4、 加强备品备件的管理工作,准备充足的备品备件。
5、 根据公司电网应急预案,制定合理的事故处理流程,落实到岗位、明确责任,各部门在发生事故时应通力协作,以便及早恢复送电。
1、违法电力安规关于严禁约时停送电的规定、违返检修工作票制度、持证上岗制度
2、个人极易发生人身伤亡;家庭会因此带来经济、情感等巨大损失;公司而言,损失了极为宝贵的人力资源,同时可能导致设备损失以及由事故引发的延时送电、大面积停电等引起的社会负面效应。
3、1)工作负责人应该在开具工作票的时候充分考虑安全措施和注意事项,并和调度方面工作票许可人共同到现场确认安全措施执行情况(停电、装设接地线等)。
2)工作负责人在确定工作班成员后,不能随便更改工作班成员,名单不在工作票上的人员也不能随便应邀加入工作班。
3)在工作开始前需要召开班前会,要仔细交代工作内容、注意事项,并需要对工作中的危险源进行识别、控制,做好相应的安全措施。
4)对于被检修线路邻近带电设备或线路的,在安全距离足够时,应安设红白围带,挂“止步、高压危险”标识牌。
5)工作班组开始工作前要检查安全用具,如验电棒、绝缘手套、绝缘靴等。
6)工作负责人不能同时持有2张及以上的工作票。
7)检修工作只有在许可人的许可时间内进行,如果工作可能超出许可时间,应及时办理工作票延时手续。 8)工作结束后应及时清理工作现场并办理工作票终结手续。
事故调查报告和事故报告篇4
摘要:20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字:土体坍塌,违规操作,不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位:(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施
工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
(2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门:国家安全生产监督管理总??
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,编号则为20xx-010-07-01,原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
(三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再,确实落实安全工作。
(四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!
2.开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
事故调查报告和事故报告篇5
一、工程名称:庆阳银陇嘉苑商住小区
二、施工单位:浙江中仑建设有限公司
三、事故过程:
20xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。
事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。
四、事故类别及性质:
根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。
五、事故发生原因:
根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。
六、对事故相关责任人的'处理:
1、对电焊作业人员加强安全,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。
2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。
七、今后的防范和整改措施
1、加强工人岗前安全,特别是特种作业人员必须持证上岗。
2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。
3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。
事故调查报告和事故报告篇6
近日,《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求,哈市将加强食品安全日常监测工作,建立健全重大食品安全信息数据库,及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势,及时做出预警,按照事故级别启动应急预案,发生事故需在1小时内初次报告。
a 按照事故级别启动应急预案
?预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围,分为特别重大食品安全事故(Ⅰ级)、重大食品安全事故(Ⅱ级)、较大食品安全事故(Ⅲ级)和一般食品安全事故(Ⅳ级)4个级别。
接到食品安全事故报告后,各区、县(市)食品药品监管(市场监管)部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后,分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门,按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故,由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议,经市政府批准后,成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部(以下简称指挥部),统一领导和指挥事故应急处置工作;一般食品安全事故,由事故所在区、县(市)政府组织成立相应的应急处置指挥机构,统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。
b 加强食品安全日常监测预警
食品安全监管部门应按照各自职责,加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监测,及时分析监测结果。同时,依托国家及省食品安全风险监测网,开展全市食品安全风险监测工作,对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析,及时发现食品安全隐患,为政府决策提供科学依据。
相关部门应按照各自职责,对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估,建立健全重大食品安全信息数据库,及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势,及时做出预警。
c 处理结束10日内作出总结报告
?预案》要求,事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告;根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告;在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的.初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等,如有可能应报告事故的简要经过。
在食品安全事故处置过程中,要遵循事故发生发展的客观规律,结合实际情况和防控工作需要,根据评估结果及时调整应急响应级别,直至响应终止。
事故调查报告和事故报告篇7
20xx年1月29日,张家港永兴热电有限公司(以下简称“永兴热电公司”)发生一起触电事故,造成一人死亡。接到事故报告后,张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组,并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查,现将事故调查情况报告如下:
一、事故相关情况
1.永兴热电公司成立于20xx年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村,注册资本8000万元,企业类型为有限责任公司(法人独资),经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应;技术服务。法定代表人屈某某现已离职,公司主要负责人为总经理沈某。
2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司,10kv开关室102柜(1#炉送风机高压开关柜)处。
3.伤亡人员情况:尤某某,男,1991年2月出生,江苏射阳人,永兴热电公司电气检修辅工,于20xx年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书,证书编号t3209241991######,有效期至20xx年5月。
4.涉事电气设备情况:永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”,系1#炉送风机电机配套开关,额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备,型号为kyn28a-12z,柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米,由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出,母线侧静触头即被隔板(活门)阻隔,但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。
5.部门、属地履职情况:
(1)作为全市非省调度地方电厂行业主管部门,市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。20xx年12月6日,对永兴热电公司进行了现场检查,发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外(内)部检测(验)超期未检等问题,都在随后的检查通报材料中予以指出,要求企业落实整改;
(2)永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村,而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村,安庆村于20xx年12月28日组织开展岁末年初安全大检查,督促企业做好年前安全管理工作;2月13日,安庆村与永兴热电公司签订20xx度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书,并同步开展年后复查检查工作。
6.专家意见:
尤某某在不具备高压作业资格的情况,冒险实施高压“开关柜”清灰作业;且在开关柜清灰作业过程中,推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排,最终导致触电事故发生;加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套,致遭高压电击导致受伤。
二、事故经过及事故救援情况
20xx年1月25日,永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日,电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业,并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后,8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10kv开关室,准备实施开关清灰作业。
当班电气运行班长路方进入开关室,实施“闭合接地闸刀”等安全措施后,于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜(1#炉送风机开关柜)、161柜(1#炉水泵电机开关柜)断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内,光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂,分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业),电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分,正在实施清灰作业的`光某某发现有弧光闪现,看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内,立即将其拉出并进行现场急救,后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某,男,26岁,江苏射阳人,永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。
四、事故原因分析及事故性质
1.事故的直接原因:作业人员安全意识淡薄,在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业,擅自实施开关柜清灰作业,并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。
2.事故的间接原因:永兴热电公司未认真落实安全生产责任制,安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业,对从业人员安全培训不到位,未能督促从业人员严格执行安全操作规程;对现场作业安全监管不到位,隐患排查工作不到位。
3.事故性质:经过对事故原因的调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1、电气检修辅工尤某某,安全意识淡薄,在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业,导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,免于追究其责任。
2.永兴热电公司电气检修电工光某某,对作业现场安全监管不到位,未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为,对该事故的发生负有管理责任,建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。
3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某,对开关清灰作业缺乏针对性安全交底,对该事故的发生负有管理责任,建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。
4.永兴热电公司主要负责人沈某,履行安全生产职责不到位,组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力,督促、检查本单位安全生产工作不力,对该事故的发生负有领导责任,建议安监部门对其依法实施行政处罚。
5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严,“工作票”管理不到位,对作业人员安全培训不到位,对作业现场缺少安全监管,未能及时发现和纠正作业人员的违章行为,未建立生产安全事故隐患排查治理制度,未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任,建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训,严格执行国家的安全生产法律法规,建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程,认真开展隐患排查治理,加大对作业现场的监管力度,及时消除各类事故隐患。
2.永兴热电公司应加强从业人员安全培训,确保特种作业人员持证上岗,督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程,不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。
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